ТРЕВОЖНЫЕ, ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ДЕПРЕССИИ – ВЗГЛЯД НА ТАКТИКУ ВРАЧА.

 

          

Кононенко В.В., профессор, д.м.н. зав. каф. экстремальной медицины ОГМУ,

Кулибаба В.П., начальник ЦВКГ Южного оперативного командования МОУ,     Паламарь А.Д., начальник клиники психиатрии 411 ЦВКГ МОУ, главный психиатр Южного оперативного командования МОУ,                                          

Рапча О.М., старший ординатор клиники 411 ЦВКГ.

 

Из 10 ведущих причин инвалидности в мире уже в 1990 году 5 составляли психические и поведенческие расстройства, при этом первое и второе место заняли униполярная депрессия и биполярное аффективное расстройство, а среди причин смертей в первой пятерке - депрессивное расстройство и самоубийства.

Ежегодные затраты в США, связанные с депрессивными расстройствами, составляют 47 миллиардов долларов, что сопоставимо с расходами на ишемическую болезнь сердца, СПИД или онкологические заболевания (Greenberg P.E. et al., 1993).

Особенно значимо то, что депрессия является основной причиной самоубийства. Во всем мире ежегодно совершается 820000 самоубийства, что более, чем в 2 раза превосходит число смертей от СПИДа (300000) (Murral C.G.L., Lopez A.D., 1996).

Многие из этих самоубийств можно было бы предупредить путем обеспечения эффективного лечения депрессии.

Вышеизложенное заставляет психиатров пересматривать позиции по лечению, поиску медикаментов, улучшению диагностики, внедрению новых подходов и путей доступной и эффективной профилактики данной болезни.

Глухая стена, отделившая психиатрию от врачей других специальностей и остального мира, способствовала, однако, распространению среди населения множества нелепых предрассудков, связанных, с психическими нарушениями, а затем и вопросами психики вообще. На любые психические отклонения, характеризующиеся прежде всего изменением настроения, стали смотреть как на позор, тщательно и настойчиво охраняемый от общественного взгляда. Термин «психический» приобрел со временем довольно недвусмысленный и уничижительный смысл. Консультация психиатра или психотерапевта стала восприниматься нередко как прямая угроза потери престижа в глазах окружающих, как полная общественная и профессиональная дискредитация. Боязнь этого «клейма», с одной стороны, и убежденность в сугубо соматическом характере своего страдания - с другой, заставляли эмоционально нестабильных людей с психосоматическими расстройствами категорически отказываться от всяких контактов с психиатрами и приема психотропных препаратов - единственной по существу возможности улучшения их самочувствия в процессе адекватной терапии. К сожалению, данная тенденция сохраняется и по сегодняшний день.

Нами предлагается для применения в практику работы психиатрической службы опыт применения антидепрессантов для лечения больных с паническими расстройствами, апробированный сотрудниками клиники психиатрии 411 Центрального военного клинического госпиталя и кафедры экстремальной медицины Одесского Государственного медицинского университета. Целесообразность применения данной терапии для лечения больных с паническими расстройствами обусловлена следующими факторами:

            а) возникновением нового поколения антидепрессантов с минимальным количеством соматических побочных эффектов и широким спектром психотропной активности;

            б) нежелательностью длительного применения препаратов бензодиазепинового ряда;

            в) возможностью лечения больных с паническими расстройствами в амбулаторных условиях.

Своеобразие многопрофильного лечебного учреждения позволяет врачам соматической направленности в кратчайшие сроки привлечь для лечения больных с паническими расстройствами специалистов психиатрического звена, работающих в этом же лечебном учреждении. Это позволяет избежать дополнительной душевной травмы при направлении их в психиатрические учреждения, Вторым положительным моментом в работе психиатров многопрофильного лечебного учреждения является возможность тесного сотрудничества со специалистами диагностического центра. Эти специалисты ориентированы на поступление больного количества так называемых сложных пациентов, которые, предъявляя многочисленные жалобы, не имеют объективизации тяжелого соматического страдания. Такие пациенты тут же направляются на осмотр к соответствующему специалисту.

Таким образом, фильтруясь через терапевтические стационары, диагностические подразделения к психиатрам попадает на лечение достаточно большое количество пациентов с психосоматическими расстройствами, паническими атаками, другими пограничными нервно-психическими расстройствами.

Нами в течение ряда лет применялись разнообразные схемы лечения тревожных состояний. Внашей практике мы применяем разнообразные психотропные препараты. Особый интерес вызывает ряд эффективных антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина созданных в последнее время. Имея незначительное количество побочных осложнений, данные препараты нашли широкое применение в лечении депрессивных больных. Вместе с тем антидепрессанты всех групп и классов имеют один существенный недостаток - они не приносят желаемого эффекта сразу же после начала лечения. Наши же пациенты зачастую желают получить помощь тут же и, несмотря на все психотерапевтические мероприятия, многие нетерпеливые больные не испытав облегчения в первые часы или дни начинают искать другого врача или другой препарат. Часто стеничные, чрезвычайно настойчивые больные изводят претензиями и жалобами своих врачей, требуя изменения дозы препарата, времени его приема или перехода к другому медикаменту. Для того, чтобы добиться быстрого эффекта, мы применяем так называемый «анксиолитический зонтик» из транквилизаторов, в частности мы рекомендуем больным к приему отечественный гидазепам - в силу того, что его можно приобрести по обычным рецептам, без риска обращения в специализированные психоневрологические стационары для получения так называемого «красного рецепта».

Выраженность транквилизирующего эффекта гидазепама в сравнении с    наиболее часто используемыми транквилизаторами с анксиолитическим эффектом

Особенностью транквилизирующего эффекта гидазепама являлось его достаточно частое сочетание с мягким активирующим действием в виде ощущения бодрости, сопровождающегося выравниванием фона настроения и ослаблением астенических расстройств. В диапазоне от 50 до 200 мг в сутки гидазепам оказывал отчетливое терапевтическое действие. Однако курсовая доза 100 мг в сутки, по-видимому, наиболее оптимальна, так как при ее применении достигается высокая эффективность лечения, сопоставимая с терапевтическими результатами при применении феназепама, и не отмечается выраженных побочных эффектов препарата. Использование более высоких суточных доз (150-200 мг) сопровождалось повышенной дневной сонливостью, ощущением мышечной слабости, что напоминает действие классических транквилизаторов – производных бенздиазепина. Но и в этих случаях побочные эффекты гидазепама отличались малой выраженностью и отсутствием грубых проявлений седации.

Следует отметить, что особенности спектра действия гидазепама обусловили его хорошую переносимость больными. В ряде случаев хорошая переносимость гидазепама отмечалась у больных с повышенной чувствительностью к побочному действию других препаратов бенздиазепинового ряда.

После приема внутрь однократных доз действие препарата сказывалось через 30-60 мин, достигая максимума в течение 1-4 ч и затем постепенно ослабевая. При этом мы отмечали быстрое развитие основного антитревожного эффекта.

Гидазепам при однократном приеме у большинства больных вызывал субъективно комфортное состояние, при котором ощущение внутренней успокоенности, душевной гармонии сопровождалось выравниванием настроения, чувством бодрости и активности. Транквилизирующее действие препарата проявлялось или в чистом виде, или сочеталось со стимулирующим компонентом. Имевшиеся у некоторых больных побочные эффекты отличались меньшей выраженностью и лучшей субъективной переносимостью по сравнению с аналогичным действием феназепама.

Применяя в самом начале терапии транквилизатор и антидепрессант мы получаем эффект от лечения в первые часы, минуты и даже секунды, учитывая способ приема гидазепама (сублингвально), что по скорости действия приравнивается к внутримышечному поступлению препарата. Через 10 –14 дней, постепенно снижая дозировку транквилизатора для этих больных мы переходили на монотерапию СИОЗС по рекомендованным схемам.

Панические атаки - это относительно недавно введенная нозологическая единица, которая является по своей сущности достаточно разнородной и доставляет много неприятностей врачам самых различных специальностей.

Панические атаки проявляются приступами, сопровождающимися страхом смерти, тахикардией, легким ощущением нарушения восприятия действительности или деперсонализацией, потливостью, дрожью во всем теле. У большинства пациентов обнаруживается лишь часть симптомов, однако они доставляют массу мучений этим больным, особенно если идут чередой, по несколько раз в день. Эти люди  инвалидизируются очень быстро, причем в большинстве случаев далеко не сразу попадают в поле зрения психиатров, переходя от участкового врача к невропатологу, терапевту, другим специалистам. Вначале врачами ставится диагноз вегето-сосудистой дистонии, затем - диэнцефальных кризов. В худшем случае время теряется на так называемых экстрасенсов, пришедших к нам из дремучего темного средневековья.

Естественно, не каждый человек заболевает паническими расстройствами, у данных больных прослеживается определенное преморбидное состояние. Часто - это люди, отличающиеся повышенной тревожностью, эмоциональностью, с другой стороны, они стеничны, чрезвычайно настойчивы и буквально могут «замучивать» врачей своими бесконечными проблемами. Несмотря на то, что больные, потратив безрезультатно все свои сбережения на частных специалистов, знахарей, экстрасенсов и т.д., приходят наблюдаться к психиатрам, они проявляют крайне негативную. реакцию на предлагаемые методы лечения. «Вы не знаете моей болезни, вы не понимаете меня» - такова суть их высказываний. Это составляет еще одну их особенность, требующую преодоления их негативного отношения к врачам-психиатрам.

С чем сочетаются панические атаки? Во-первых, они предшествуют развитию настоящих эндогенных депрессий с тревожным компонентом, во-вторых, эти состояния сочетаются с кардиофобиями или агорафобией. Эти больные прикованы к дому, они боятся ездить в транспорте, особенно в метро, где чаще всего возникают эти приступы, что приводит к самоизоляции, прекращению активной деятельности, работы, а затем и к инвалидизации. Тесная связь прослеживается и с так называемой социальной фобией, ибо больные боятся потерять контроль над собой в каком-нибудь публичном месте.

Терапию панических атак начинают кломипрамином, который, как известно, среди трициклических антидепрессанов (ТЦА) обладает наиболее выраженным серотонинпозитивным эффекктом, а также альпазоламом, который обладает сходным действием, но среди транквилизаторов. Для комбинированной терапии нами был выбран пароксетин, который относится к представителям нового поколения антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). От трициклических антидепрессантов (ТЦА) их отличает практически полное отсутствие побочных эффектов при сопоставимой эффективности (Рис.2).

                             Рис.2

 

 

Уменьшение количества панических атак после 6-и недель лечения паксилом        Механизм действия пароксетина основан на его способности избирательно блокировать обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого нейромедиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического эффекта. Влияние на мускариновые, альфа- и бета-адренорецепторы незначительно, что определяет крайне слабую выраженность холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов.

В ряду серотонинергических препаратов пароксетин является достаточно мощным и одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина. Считается, что мощность серотонинергического действия является основным фактором, определяющим выраженность тимоаналептического эффекта, а лексетивность определяет толерантность. Результаты многочисленных зарубежных исследований показывают, что пароксетин высокоэффективен при лечении большой депрессии и связанной с ней симптоматики (Рис.3), такой как тревога, идеаторная и моторная заторможенность, нарушения сна. 

 

Рис.3

 

Редукция депрессивной симптоматики в процессе лечения паксилом

Возможность однократного дозирования значительно повышает комплаентность у этого контингента больных, а в стационаре - освобождает значительное количество времени медицинского персонала. Отсутствие активных метоболитов определяет быстрое установление стабильной концентрации в крови, а совместный почечно-печеночный путь выведения определяет отсутствие необходимости коррекции дозировки даже у пациентов с заболеваниями печени или почек. Прием пищи не влияет на всасывание препарата Немаловажным в выборе этого препарата и его комбинации с гидазепамом явились не только предполагаемый адекватный клинический ответ, но и соображения фарм-экономического характера, т.е. стоимость курса лечения обоими препаратами, расходы на оплату которого мог себе позволить наш контингент больных.

Мы предлагаем внимаю читателей 12 случаев лечения больных с паническими расстройствами с сочетанием транквилизатора гидазепама и антидепрессанта пароксетина (паксил 20мг) со стойкой редукцией психопатологической симптоматики. Все пациенты были лица мужского пола в возрасте от 35 до 50 лет. У двоих панические атаки сочетались с кардифобией, а у троих с агарофобией. Особенностью данной группы было то, что они применяли для лечения все имеющиеся в арсенале аптечной сети страны антидепрпессанты (ципрамил, прозак, золофт, каломипрамин), транквилизаторы, противосудорожные препараты бета-адреноблокаторы и т.п.

 

Рис4                                                                                                            Рис.5

Редукция выраженности                                                                        Эффективность при лечении                 

поведения избегания.                                                                            панических растройств и агоафобии

 

Особо следует отметить группу больных с тяжелым паническим состоянием. По случайному стечению обстоятельств, трое из них оказались по профессии врачами, что предопределило их изначальную настороженность к лечению и повышенную требовательность. Один из пациентов страдал паническими атаками, агарофобией, боязнью покидать дом в течение 14 лет. Через 28 дней от начала лечения по ранее описанной нами схеме этот больной начал выходить из дому, на 5-й неделе терапии решил посещать врача без сопровождающих, а еще через 30 дней смог самостоятельно съездить на поезде в другой город. По возвращении он сказал, что фактически родился заново. К сожалению, 5 больных, в силу разных причин, прекратили прием пароксетина после однократно проведенного курса лечения, длившегося два месяца. При этом их состояние не ухудшилось в течение 5-6 месяцев с момента окончания курса лечения, что нас обнадёжило. Ни у кого из принимавших пароксетин побочных эффектов не было вывлено. Если данное наблюдение подтвердится на большем материале, то это позволит сделать вывод о том, что Паксил не просто купирует панические атаки, но и обеспечивает достаточно длительный период психического здоровья с высоким качеством жизни таким больным. Пока нам трудно сказать, каковы истинные механизмы терапевтического действия данного СИОЗ у данной группы больных. По-видимому, был разорван порочный круг: тревожность-страх-панический приступ (Рис. 4-5). Больные поверили в наш подход к их лечению, положительно оценили комбинацию гидазепама и проксетина, что значительно снизило их настороженность по отношению к предлагавшейся схеме лечения. Так или иначе, катамнез показывает, что пароксетин, как и ряд других реаптейкеров серотонина является эффективным препаратом для терапии панических атак.

                                           

 

                                                         Литература.

1.      Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (Руководство для врачей). М. Медицина. – 1993. – 256С.

3.      Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей) под ред. Томаса Дж. Глинна. – 1989 – 119 С.

4.      Жук О.В., Карпинчик В.А. Гидазепам – новый отечественный дневной траквилизатор //Харьков. Провизор. – 2000. - №17. – С.33-34

5.      Карвасарский Б.Д. Психотерапия.М..Медицина. – 1985. – 243 С.

6.      Струковская М.В., Тополянский В.Д. Невротические и псевдоневротические состояния в терапевтической практике. М., Медицина. – 1980. – 340 С.