Роль клоразепата (Транксена) в клинике тревожных расстройств

А.Н.БогданКафедра психиатрии с курсом психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ, Москва

Распространенность тревожных расстройств среди населения развитых стран составляет, по различным данным, от 20 до 35%. Применение психотропных препаратов, как правило, не способствует быстрому исчезновению симптоматики и довольно часто сопровождается нежелательными эффектами. Большинство седативных препаратов вызывают сонливость, заторможенность, снижение реакции. При длительном их приеме возникает как психологическая, так и физическая зависимость, страдает память.

Транксен (дикалий клоразепат), подобно диазепаму, является производным бензодиазепинов. Один из основных метаболитов диазепама – нордиазепам – активный ингредиент клоразепата. Под действием кислого содержимого желудка клоразепат метаболизируется до нордиазепама, который в последующем всасывается в желудке. В сравнении с диазепамом клоразепат обладает меньшей антиконвульсивной активностью, но превосходит последний по анксиолитическому действию. Максимальная концентрация клоразепата наблюдается через 45–60 мин после приема внутрь и 30–60 мин после парентерального введения. Благодаря длительности действия (период полувыведения в среднем 35 ч), при однократном приеме клоразепата (0,05–0,1 г) необходимый анксиолитический эффект сохраняется 12 ч.
Круг показаний к назначению Транксена достаточно широк: тревожные состояния в рамках неврозов, приступы тревоги при панических расстройствах, депрессивные состояния с тревожным синдромом, суицидальными наклонностями, профилактика делирия у больных хроническим алкоголизмом, вегетативные кризы, различные варианты психосоматических расстройств. Транксен, усиливающий действие нейролептиков и антидепрессантов, широко используют в клинике эндогенных заболеваний. Обращает на себя внимание эффективность Транксена в таблетках в качестве препарата “скорой помощи” при внезапно возникающих вегетативных или панических приступах. При этом таблетку следует держать под языком, что значительно ускоряет возникновение анксиолитического эффекта. При лечении Транксеном крайне редко наблюдаются побочные эффекты, такие как аллергические реакции, сонливость, мышечная слабость.

Амбулаторное лечение тревожных состояний предъявляет к врачу ряд серьезных требований. Прежде всего необходимо в максимально короткие сроки добиться исчезновения внутреннего напряжения и сопутствующих ему вегетативных симптомов (например, бессонницы, учащенного сердцебиения, быстрой утомляемости, сексуальных нарушений, а также комплекса психосоматических расстройств, сопровождающих большинство случаев тревоги). Кроме того, восстановление трудоспособности больного не должно сопровождаться появлением нежелательных эффектов, характерных для большинства транквилизаторов (сонливость, мышечная слабость, чувство оглушенности, снижение реакции).

Целью исследования было сравнение анксиолитической активности клоразепата, диазепама и феназепама при лечении тревожных расстройств различного генеза (панические расстройства, фобический невроз, тревожные расстройства в рамках депрессивного состояния).

В исследование включили 93 амбулаторных больных (25 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 23 до 55 лет с тревожными расстройствами без психотических явлений (табл. 1), в том числе 27 больных с паническими расстройствами, 31 больного фобическим неврозом и 35 больных с тревожными расстройствами в рамках депрессивного невроза. Из исследования исключали больных с эндогенными заболеваниями, органическими заболеваниями ЦНС, соматическими болезнями, угрожающими жизни, а также больных, принимающих препараты, которые влияют на настроение (препараты лития, карбамазепин, валпромид). Во время исследования все пациенты продолжали работать. Они не менее 3 раз в неделю встречались с лечащим врачом и ежедневно информировали его о своем состоянии по телефону.

ТАБЛИЦА 1. Распределение больных по полу (мужчины/женщины)

Диагноз	Транксен	Реланиум	Феназепам
Паническое расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Тревожная и депрессивная реакция Всего	2/7 4/7 3/9 9/23	1/8 3/7 3/8 7/23	1/8 4/6 4/8 9/22

Эффективность терапии определяли с помощью метода количественной оценки действия психотропных препаратов, разработанной Ю.А.Александровским и соавт. (1984), до начала терапии, на 3, 7, 12, 17, 23 и 30-й дни лечения.

Больные с паническими расстройствами (n=27) были разделены на три подгруппы по 9 человек в каждой. Больные первой подгруппы получали Транксен, второй – диазепам (Реланиум), третьей – феназепам. Дозы препаратов подбирали индивидуально с учетом переносимости, тяжести клинических расстройств, длительности заболевания, пола и возраста. Доза Транксена составляла 20–50 мг/сут, диазепама – 20–30 мг/сут, феназепама – 3–5 мг/сут.

Все препараты давали достаточный транквилизирующий эффект, который проявлялся после приема первых доз и заключался в уменьшении внутреннего напряжения, немотивированного чувства тревоги. Уже на следующий день все пациенты указывали на улучшение сна, особенно засыпания, исчезновение тревожных мыслей и представлений. У 8 больных транквилизирующее действие Транксена после приема первой дозы начиналось через 15–20 мин и продолжалось в течение 8–10 ч. У 1 больного транквилизирующий эффект Транксена появился через 40 мин после приема первой дозы и сохранялся в течение 8 ч. Транквилизирующее действие диазепама у всех пациентов начиналось через 30–40 мин после приема одной дозы и продолжалось до 3–4 ч. Транквилизирующий эффект первой дозы феназепама во всех случаях проявился через 15–25 мин и сохранялся около 2 ч. Только 3 из 9 пациентов, получавших Транксен, в течение первых 2 дней отмечали общую слабость, головокружение, сонливость и снижение реакций (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Побочные реакции в трех группах больных

Побочные реакции	Панические растроиства			Обсессивно-компульсивные расстройства			Тревожная и депрессивная реакция
	Транксен	Реланиум	феназепам	Транксен	Реланиум	Феназепам	Транксен	Реланиум	Феназепам
Головокружение Общая слабость Сонливость Снижение реакции	3 3 3 3	5 9 9 9	7 9 9 9	0 2 0 0	0 10 10 10	0 10 10 10	12 12 12 12	11 11 11 11	12 12 12 12

В последующем эти симптомы исчезли. У остальных больных ухудшения общего состояния не наблюдали. Положительная динамика проявлений тревоги при лечении Транксеном была более выраженной, чем при лечении диазепамом и феназепамом (рис. 1).

Рис. 1. Динамика тревоги у больных с паническими приступами (вверху), обсессивно-компульсивными расстройствами (в середине) и смешанными тревожными и депрессив- ными реакциями (внизу)

Больные, получавшие диазепам, на протяжении всего лечения жаловались на сонливость, слабость, снижение реакций. Головокружение наблюдалось у 5 больных. Интенсивность жалоб была непостоянной и варьировала от минимальной до значительной. Сходной была картина и при лечении феназепамом. Слабость, сонливость и невозможность сосредоточиться имели различную интенсивность, но полностью не исчезали. На головокружение жаловались 7 пациентов.

Панические приступы исчезли у 5 больных, получавших Транксен, у 3 пациентов частота приступов сократилась с 7–8 до 2–3 в месяц и только у 1 больного динамика приступов отсутствовала, хотя он отметил улучшение самочувствия (нормализация сна и исчезновение внутреннего напряжения) (рис. 2). При лечении диазепамом панические приступы исчезли только у 1 пациента; у 3 частота панических приступов сократилась с 5 до 3 в месяц. В остальных случаях число приступов не изменилось, хотя больные отмечали уменьшение межприступной тревоги и внутреннего напряжения, чувства страха перед новыми приступами. При лечении феназепамом снижение частоты приступов с 5 до 3 в месяц наблюдалось у 2 больных, а у остальных пациентов она не изменилась. Межприступная тревога уменьшалась так же, как при приеме диазепама.

Рис. 2. Динамика числа панических приступов у больных с паническими расстройствами

Среди больных с фобическим неврозом (n=31) 11 получали Транксен в дозе 10–30 мг/сут, 10 – диазепам в дозе 10–20 мг/сут и 10 – феназепам в дозе 2–4 мг/сут. Нежелательные реакции реже всего встречались при применении Транксена, только 2 больных отмечали слабость. Пациенты, принимавшие диазепам и феназепам, в течение всего месяца жаловались на слабость, сонливость, снижение реакций. При лечении Транксеном в первые 3 дня значительно уменьшились навязчивые мысли и страхи, исчезло постоянное ощущение внутреннего напряжения и тревоги. У 2 пациентов периодически возникало опасение возврата болезненного состояния, что вызывало кратковременную тревогу, которая быстро исчезала после приема очередной дозы препарата. У больных, принимавших диазепам и феназепам, самочувствие также улучшалось, как правило, в конце первой недели лечения. Однако мысли о возможном возврате заболевания возникали гораздо чаще, чем при лечении Транксеном, что требовало увеличения доз транквилизаторов.

Среди больных с невротической депрессией (n=35) терапия Транксеном в дозе 10–30 мг/сут проводилась у 12 больных, диазепамом в дозе 10–20 мг/сут – у 11 и феназепамом в дозе 2–4 мг/сут – у 12. В этой группы нежелательные явления были более выраженными при приеме всех транквилизаторов. Даже при назначении Транксена потребовалось около недели на привыкание пациентов к препарату, который применяли в относительно невысоких дозах. На первый план выступали жалобы на сонливость, заторможенность.

При лечении Транксеном к концу первой недели лечения у 10 из 12 больных нормализовался сон, к концу второй недели начали исчезать явления тревоги. Из-за сохранявшейся депрессии в конце второй недели всем больным дополнительно назначили антидепрессант пароксетин (Паксил), дозу которого подбирали в зависимости от продолжительности заболевания, возраста больного и индивидуальной переносимости. К концу первого месяца у 11 человек нормализовалось настроение, сон и аппетит, исчезла тревога. Только у одного пациента, получавшего Транксен и пароксетин, сохранялось пониженное настроение (без чувства тревоги), которое быстро улучшалось после приема препаратов.

При лечении диазепамом сон нормализовался через 10–12 дней. Тревога исчезла только после присоединения паксила в конце второй недели. В конце месяца у 8 из 11 больных нормализовалось настроение, исчезла тревога. У 3 больных на фоне значительного улучшения настроения периодически возникали кратковременные приступы тревоги, навязчивые опасения возврата прежней болезни. При применении феназепама значительного улучшения также удалось добиться только в конце второй недели после назначения пароксетина. Через месяц полное восстановление хорошего самочувствия отметили 6 из 12 больных. У оставшихся 6 больных самочувствие также улучшилось, однако приступы тревоги, пониженное настроение сохранялись.

Таким образом, по анксиолитической активности Транксен превосходил диазепам и феназепам. При лечении Транксеном самочувствие больных улучшалось быстрее, чем при применении препаратов сравнения, что позволяет рекомендовать его использование в амбулаторной практике при разных болезненных состояниях, в структуре которых ведущими являются тревожные расстройства. Учитывая хорошую переносимость Транксена, его можно применять для лечения больных пожилого и старческого возраста, пациентов психосоматических и терапевтических отделений, а также детей и подростков. Благодаря быстроте наступления терапевтического эффекта Транксен можно использовать в качестве препарата скорой помощи в зонах стихийных бедствий, катастроф, а также в кризисных отделениях.

1. Александровский Ю.А., Аведисова А.С. Транксен и другие транквилизаторы. Новые лекарственные препараты, 1993, 1, 9–13.

2. Лопатин А.А., Зорохович И.И., Кокорина Н.П. Опыт использования транксена в практике лечения кризисных состояний. Сб. лекций и тез. докл. I Сибирской научно-практич. конф. по актуальным вопросам фармакотерапии. Красноярск, 1996, 84–85.

3. Дроздова Л.Н., Грязнова Е.Г. Применение транксена в лечении неврозоподобных состояний. Сб. лекций и тез. докл. I Сибирской научно-практич. конф. по актуальным вопросам фармакотерапии. Красноярск, 1996, 85–86.

4. Marks I., Lader M. Anxiety states (anxiety neurosis): a review. J. Nev. Ment. Dis., 1973, 156, 3.

5. Noyes R., Anderson J., Clancy J. et al. Diazepam and propranolol in panic disorders and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41, 287.

6. Pasnau R. (ed.) Diagnosis and treatment of anxiety disorders. American Psychiatric Press, Washington, 1983.

7. Von Korff M., Shapiro S., Burke J. et al. Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch. Gen. Psychiatry, 1987, 44, 152.

8. Levy R., Mattosn R. et al. Antiepileptic drugs. Benzodiazepines. Clorazepate. Raven Press Ltd., New York, 1989, 58, 805-820.

9. Gobi M., Barone D. et al. Diazepam and dimethyldiazepam differ in their affinities and efficacies at 'central' and 'peripheral' benzodiazepine receptors. J. Pharm. Pharmacol., 1987, 39, 388-391.